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サービス 内容 事業所の評価 今後の取り組み
5 特養 特別養護老人ホーム入所者の関係者より、以下の申し立てを受けた。
・ケアコールを押したが職員が来ない
・大声で職員を呼び、やっと来た職員から「後はお願いします」などの発言があった。

特別養護課全体に、ケアコールが鳴ってもかけつけない習慣がある。
ケアコールの管理が徹底されていなかった。ケアコール用の充電池の管理がされていなかった。
・ポケベルの作動確認をする仕組みがあるのに、使っていないことは問題。
・コールがあって気づいていても誰かがいくだろうという感覚でいることは問題。
・関係者に介護を丸投げしている感覚を持っていること自体が問題。
・特別養護課の職員の風土を変えられるよう、指導を行います。
・ポケベルが稼動するよう、「ポケベル確認表」という帳票を活用します。また、充電池を捨てることのないよう管理できる、マニュアルを作成します。
5 地域 事務所の職員が、「サービス担当者会議」出席のため、公用車を使用して外出した。会議開催場所のお隣の、出入り口の前に、迷惑になると気づかずに、公用車を駐車していた。 近隣の方のご自宅前に公用車を駐車することは、非常識である。 該当職員に、指導を行った。
5 特養 当施設では、毎週金曜日にまとめて、ご利用者様のおこづかいを出金している。出金ができなかったことで以下のような苦情を受けた。
あるご利用者様自身より出金依頼を受けていたが、郵便局の「払戻請求書」に押印した印鑑が届出印と異なり、出金できなかった。相談員は、ご利用者様より強く出金依頼があったにも関わらず、来週金曜日の出金でよいと解釈していた。
依頼を受けていた、約束の日に出金すべきだった。
出金できなかったことを説明する際、納得いただけないようであれば、施設の現金で立て替えるなどの配慮が必要であった。
お預かりしている印鑑が、どの銀行の届出印であるかの識別ができるよう保管を始めた。
施設側の手違いでご利用者様に迷惑をかけてしまった際の配慮ができるよう教育を行った。
5 特養 入所されている方のご家族様より、以下の申し出を受けた。
・入所者本人の皮膚状態について、施設職 員に対し不信感がある。

5/24入所されている方の皮膚、左耳裏に皮膚が化膿していることがあった。介護職員より、ご家族様へこの旨報告。看護職員は、すぐ医療機関につなぐ程度のものではないと判断した。

6/1皮膚科医の見解
強いて言えば「異汗症」。「異汗症」とは、手のひらや足の裏にできやすい。汗で汗腺が詰まって発症するが、特に治療は不要。清潔・乾燥するとよい、と。
皮膚が膿む、というご家族様が心配されることが起きている際には、医療機関につなぐ必要性の有無をお伝えするなど、安心していただけるよう報告する必要があった。 皮膚状態をはじめ、ご利用者様の身体に変調や異常が見られた時は、医師へ報告、または医療機関につなぐ必要性の有無をお伝えし、ご家族様の不安を煽らないようにしていく。
6 短期 6/1意見箱へ投書があった。毎月ショートステイを利用している。デイサービスでは午前、午後と何かしらしているがショートステイはただ泊まるだけ。どうして何もないのか、といった内容であった。
・ショートステイ利用中は月曜から土曜、午後から当施設のデイサービスへご案内し参加していただいている。他、移動販売の買い物やクラブ活動が利用期間中にある際は案内するようにケアプランで対応している。居室では持参された塗り絵やドリル等作業をされている。
・他事業所デイサービスを月曜から土曜利用されている。
・躁鬱病があり、躁状態の時に何かをしたいと意欲が高まる。
ショートステイ利用にあたりご本人様のニーズに添うよう日中のデイサービスへのご案内や買い物へのご案内、塗り絵等の手作業の提供などプラン化し対応しているが、ご本人様はまだ物足りなさを感じている。ご本人の精神状態にもよるが、現在のケアプラン以外にも他利用者との交流ができるよう図る、また傾聴ボランティアへ協力を依頼するなど他に提供できるものがないか検討していなかった。 今後ショートステイをご利用いただくにあたり、ケアプランへ、今以上提供できるものを盛り込んでいく。
6 特養 ご利用者様に鼻水、下痢便の症状が見られた。その事を、お約束していた連絡先ではないご家族様へ電話してしまった。
担当職員は、連絡先が記載されている「フェイスシート」を見誤り、一番先に目に付いた連絡先へ電話してしまっていた。
約束どおりの順番で連絡ができなかったことは問題である。 該当職員に対し、繰り返し、ご家族様の連絡先の重要さを指導していく。
6 特養 ご家族様より、以下の内容のお手紙を受け取った。
「6/24私の家族の右上股上に傷がある文書を書いた用紙を職員に手渡したが、職員は用紙を呼んで、ご意見箱へ入れればよいと言って入れたが、内容によっては、すぐに対処してもらいたかった。また、何時どこで傷が出来たのかオムツ交換の時か、車椅子へ移動した時か、職員の皆さんに聞いたりして調べてもらいたかった。右足股の上側の傷について、いまだにお話がない」

対応した職員は文面から、良いメッセージをもらえたと勘違いして「意見箱」へ投書してしまった。

身体の「傷」については、7/6皮膚科医の見解をもらっている。
@圧迫痕について・・・傷ではない。もし傷なら残っているが、7/6時点ではないので、圧迫の痕だろう。皮膚が薄いからできやすい。人為的なものではない。
A水泡について7/6現在水泡はない。水泡は老人性で皮膚が薄いからか、汗や蒸れからなるのだろう。大きくなっていないので、病気ではないだろう。人為的なものではない。
施設へ対して要望があるとわかった時点で、対処すべきだった。 意見箱へ、お手紙を入れてしまった職員に対し、特別養護課課長よりMINDの部分に対しての面談を行った。
7 特養 ご家族様より、以下の内容のお手紙をいただく。
6/28私の家族の左腿に水泡ができたとのことですが、どうして水泡が出来たのか調べて下さい。また、何時できたのですか、と。

左大腿部前部の水泡は6/27看護職員が確認している。6/24の入浴時にはなかったため、これ以降にできたものと考えられる。

7/6の皮膚科医の見解は上記苦情のとおり。
ご家族様が安心していけるような回答の仕方、関わり方を模索する必要がある。 水泡などができた場合は、医師につなげるとことも含めてご報告していく。
7 特養 7/8ご家族様より、以下の内容のお手紙を受け取った。

<お願いしたいこと>
@お昼時前にオムツを見て便が出ていたら、交換してもらいたい。食事前に時々便が出ていることがあるので。
A膝の所に膝当をしてもらいたい。膝の所に水疱が出来やすいので。
B食事を始めるとよく痰が出るので、時々吸引をしてもらいたい。また口の中を見てもらいたい。痰が口の中に溜まっていると大変だから。
C時々爪を見て伸びていただ切ってもらいたい。
D皮膚が弱いので移動する時又は入浴をする時は注意をしてもらいたい。

施設での対応は以下のとおり。
@ベッド上でのおむつ交換を、5・14・22時に排泄介助をしている。便臭があった時のみ交換をしている。
A膝に丸めたバスタオルを入れるようにしているが、職員によってはできていない。
B栄養剤の適下中は巡回の都度、口腔内は確認している。仕組みがある。
C入浴時、爪が伸びていないか確認している(仕組みなし)。伸びていることを指摘されることがあった。
D介護職員は、移乗や移動時はぶつけたりしないよう、介護職員研修を定期的に行っている。
→@Aはケアプランでの展開可能。
@Aケアプランで展開できるものは、ケアプランとすべき。
BDは問題なし。
Cは爪が伸びていないかの確認が不十分であった。
@Aについてはケアプランを作成。その他は必要時にお手伝いさせていただく。
7 特養 7/21事務所職員が、ご家族様より以下の内容の手紙を受け取った。
「7月18日右手のところに傷があって、皮膚が丸くなって赤くなっていた。右足脛に傷はなかったが、1円玉ぐらいの皮膚が赤くなっていた。左肘のところに腫れがあって長方形のように赤くなっていた。どうして出来たのか調べて下さい」

7/18以前には赤くなっていたことは確認できていない。またヒヤリハットなどの介護ミスもなかった。

7/21看護職員が、ご家族様とともに、右手首・左足脛・左肘の皮膚を確認したが、赤みや傷は残っていなかった(記録にはなし)。

7/21以降、右手首・左足脛・左肘に傷は残っていないため、原因の特定は困難。
起きた事実について、その都度回答していく。 皮膚に変化があった時は、その都度ご報告させていただきます。
8 特養 8/6ご家族様より、以下の内容のお手紙をいただく。
「8/3のことですが、14:30頃おむつ交換に来た時、右股付根の所に5mmぐらいの切傷があるのに気付き、良く見ると深く切られ肉が見えていた。どうして切られたか調べて下さい。8/2お風呂に入れた時、看護師さんは、私の家族には絶対切傷はなかったと云っていました。その後、8/3 14:30の間と思いますが。よろしくお願いいたします。」

8/6配置医師の見解。
・人為的なものではない。
・いつ、どのようにできたものかは、何とも言えない。
・治療の必要はない。
・心配なら皮膚科医に見てもらうように。

以上のように人為的なものではない。
起きた事実について、その都度説明していくしかない。 今後皮膚科医につなげて、医師に診てもらう。
8 特養 以下の手紙をいただく。
「22年8/4のことですが、左股の所に切傷があり、皮膚が赤くなっている。どうして出来たのか調べて下さい。8/9にも、左足股に切傷があった。」

8/4 13:30頃、左大腿部に4cm程の赤い線と、中央に水疱の潰れたようなものがあるのを発見、看護職員が処置した。
8/2 入浴時には確認できていないため、それ以降に出来たものと考えられる。
8/7 12:30頃、夫とともに看護師が左大腿部を確認。薄くなってきてはいるが、赤みはああり。
8/7 皮膚科医の見解は、「ただこすれただけ。処置は不要」とのこと。

以上から原因は特定できないが、皮膚がこすれたことが元と考えられる。
施設に対する不信感をぬぐうために、ご家族様に、ご利用者様本人を大切にケアしているということをわかってもらうよう、関わっていく必要がある。また、苦情に対してその都度、丁寧に対応しいく必要がある。 施設に対する不信感をぬぐえるよう、苦情に対してその都度、丁寧に対応していく必要がある。
8 特養 以下のお手紙をいただく。
「22年8/19のことですが、入浴の時左脇腹の所に水泡が出来ていたとのことですが。左手人指し指の骨の上に1mmぐらいの傷があり赤くなっている。左足スネの骨の所にも1cmぐらい丸く皮膚が赤くなっていた。6/2の時、介護職員の方から高度な介護で扱ってくださると両手で身体を抱くようにしたことも見せて下されましたが。」

このご利用者様の皮膚状態は以下のとおり
@左脇腹の水泡→8/19記録あり、8/24現在処置中
A左手人差し指の骨の上1mmの赤み→記録なし、8/24現在赤みや傷はない
B左足スネの骨の1cmの赤み→記録なし、8/24現在赤みや傷はない

@については、これまでのこのご利用者様の皮膚状態(水泡ができやすい)をふりかえると、こすれるなどで発生した可能性がある。
ABについては確認のしようがない。また、皮膚に何も残っていないので、皮膚科医へつなげることもできない。

また、「最近は傷ができなくて安心している。自分が文書で出すようにしたから職員もやらなくなった」とおっしゃっている。
ご利用者様とその家族を、当施設にとって大切な方だと伝えていく必要がある。 皮膚状態を観察させていただき、必要時には処置を行うという対応を継続させていただきます。
8 短期 短期入所の退所手続き時、A相談員が関わった。決められた業務の手順では、退所時に利用状況の報告をして介護計画書の写しをお渡しすることになっているが、A職員は退所の際、介護計画書の報告欄に目を通さず、利用中の様子も把握せずに退所に関わり、「利用中の状況はこの写しに書いてあります」と家族へ特に何の説明もなく、介護計画書の写しを手渡したのみで送り出してしまった。 退所時に安心してお帰りいただくよう、利用状況の報告をしている。そのために退所に関わる職員は報告内容を確認し、利用中の状況を把握していなければならないが、それが出来ていなかったことは問題である。 退所時に関わる時はどのように相談員としてご家族様と関わっていくべきなのか指導していく。
8 特養 以下のお手紙をいただく。
「8/23のことですが、左足股内側に13cmぐらいの長い赤くなった皮膚が出来ていました。どうして出来たのか。1ケ月間にこのようなことが2・3回あることもあるので、介護について注意してもらいたい」

8/21看護職員が両足のソケイ部から大腿部にかけて発赤があるのを確認している。

8/24には課長補佐が左大腿部の赤みについて、ご家族様に、オムツが当たってできた痕の可能性があることを説明している。

8/27には課長補佐が、上記の痕は消失していることを確認している。また、この痕について、ヒヤリハットや介護上のミスは確認できていない。
当施設の職員に対する不信感があるため。 関わる職員で、長期的に、家族様に対して、「本人も家族も私たちにとって大切な方である」ということを、いろいろな形で伝えていく。
8 特養 以下のお手紙をいただく。
「8/26のことですが、看護師さんより妻の左股内側に水泡が出来ていたのでガーゼを貼って下されたとのことですが、8/23に左股内側に13cmのあった傷かと思っていたが、後で見たら同じ場所ではなかった。また胸の所に5本の傷がありました。入浴時手で傷をつけたのかと思いましたが、手足はほとんど自由が出来ないので、どうして傷が出来たか、調べて下さい。」

8/26(木)入浴時左大腿部前面に0.3〜0.4cmの水泡があることを、看護職員が確認している。ご家族の言う「8/23に左股内側に13cmのあった傷」とは、8/24に確認した左大腿部にある、おむつの当たっている痕と思われる筋状の赤みのことと思われる。

8/26(木)に「胸のところに5本の傷」とのことだが、傷や赤みを確認した職員はいない。しかし、当日の入浴で背中の皮膚への処置を行った際に、いつもは側臥位から左側の腕の辺りを軽く持ち上げて背中の処置をするところ、B介護職員が右腕のあたりを軽く持ち上げ、さらに体を上げる必要があったためにもう少し上に持ち上げたということがあった。またその日の午後か翌日に、課長補佐が本人の爪が伸びていることを確認し切っているということがあった。これらのことから、入浴時に拘縮によって爪が左胸にあたっている状態のところに、いつもと違った体の動きが加わったため、爪が胸で擦れ、その後みみずばれのような赤みができたのではないかと想像される。
皮膚が弱い利用者に、入浴時に背中の処置をするときには、爪が、腕と手の動きで胸を擦ってしまうことが考えられるので、タオルを当てるなど工夫が必要である。 介護の工夫をすることをご家族様へお伝えする。

*ご説明した内容では、そのような傷はできない、とご家族様納得されず。処遇改善相談員へ取り次ぐこととなった。
9 特養 9/10特別養護老人ホーム入所者家族より以下の内容の文書を受け取った。
「家族(入所者)の皮膚状態(9/6左脇腹に水泡がなぜできたのか)について、文書で回答が欲しい」

9/17現在、水泡はない。
入所者の身体に水泡ができることについては、皮膚科医につないでいる。皮膚科医の見解は、水泡は、老人性で皮膚が弱いからか、汗や蒸れからなるもので、病気でもなく、人為的なものではないというもの。

現在、特別養護老人ホーム職員は、衣類が汚れていたり乱れていみてもそのまま、という状況である。ケアコールの重要性をわかっていない、面会室が乱れていてもそのまま、という状況である。利用者や家族に安心して過ごしていただけるような状況ではない。
利用者や家族が安心していただけるサービスを提供できるようになる必要がある。 「特別養護課スタッフ会議」などを通じて、施設をあげて改善に取り組む。
9 特養 9/15特別養護老人ホーム入所者家族より以下の内容の文書を受け取った。
「9/12のことですが、左股の上に1cmぐらいの水泡が出来ましたが、どうしてでしょうか。8/28にも右股内側に水泡がありました。ガーゼが貼ってありました。6/28右股上にも水泡が出来たこともありました」

10/19現在、お申し出いただいてから、1ケ月が立ち、お申し出いただいた水泡を実際に皮膚科につなぐことはできなくなった。これまでの該当利用者の皮膚状態(水泡ができやすい)と皮膚科医の見解をふりかえると、こすれるなどして発生した可能性がある。

特別養護老人ホームでは、自分たちがやるべき介護ができていないことに対し、風土や介護技術を改善できるよう取り組んでいる。利用者や家族に安心して過ごしていただけるような状況を目指している。
利用者や家族が安心していただけるサービスを提供できていない。 特別養護老人ホームの風土・介護を変えられるよう、引き続き取り組んでいく。
9 特養 9/26・29特別養護老人ホーム入所者家族より以下の内容の文書を受け取った。
@9/23右肩に5mmの水泡が出来ていたA9/27胸に1cmぐらいの傷、右足甲にも1cmの傷があったB5/23を境に傷・痣が増えた、9月に4回も水泡や傷があったのはなぜか、という、施設に対して、根強い不信感があることが伺える。

該当利用者の皮膚や、水泡ができては治る、ということを繰り返している。

特別養護老人ホームでは、自分たちがやるべき介護ができていないことに対し、風土や介護技術を改善できるよう取り組みを始めている。しかし、現在、利用者や家族に安心して過ごしていただけるような状況ではない。
利用者や家族が安心していただけるサービスを提供できるようになる必要がある。 「特別養護課スタッフ会議」などを活用して、現状を改善する。
10 特養 特別養護老人ホーム利用者自身より
「夜勤者は帰る時に尿瓶の尿を捨てることになっている。ある夜勤者は7時に帰ってしまう人だから、忘れられないよう念を押した。ところがすっぽかされてしまった。その夜勤者の相棒が尿を捨ててくれた」

該当職員より
「10/9 21時に、申し立てをした利用者より、ケアコールで呼ばれて『7時に尿瓶の尿を捨てて欲しい』と頼まれた。10/10 7時までの勤務だったが、自分の目が痛いので、尿瓶の尿を捨てることも、引継ぎも忘れて帰った」
ご利用者様からのご依頼を受けた内容を忘れてしまった。以下のことをすれば、忘れないで対応できた可能性がある。
・タイマーを使う。
・「排泄表」という排泄介助の記録用紙に、尿瓶の尿を捨てる時間にしるしをつける。
・その他、該当職員ならではの工夫をする。
・ケアプランに記載する。
以下のいずれかのような工夫をする。
・タイマーを使う。
・「排泄表」という排泄介助の記録用紙に、尿瓶の尿を捨てる時間にしるしをつける。
・その他、該当職員ならではの工夫をする。
・ケアプランに記載する。
10 養護 10/15「意見箱」に、養護老人ホーム利用者からの投書が入っていた。以下の内容であった。
「生活保護の方がお金に関することで、自分を頼ってくるが、無一文ではないので職員が関わってあげれば困る事がないのでは」
申立人は、生活保護の方は、無一文だと思って自分なりの援助をしていたが職員の関わりがあれば自分が援助をしなくても生活できるものと捉えており、また職員の生活保護の方への対応が冷たいと感じている。(現在は生活保護の方が補助を受けており無一文ではないことは理解している)
該当利用者に生活保護の方への対応が冷たいと感じさせないような関わりが必要である。 該当利用者が抱えている不満に対し、支援員・相談員がお話を聞き不安や不満を少しでも取り除けるように対応していく。
11 特養 10/30 特別養護老人ホーム利用者の家族から、以下の内容の文書を受け取った。
・10/18看護職員と介護職員から、家族の皮膚状態について@左右の腕に10cmの赤みがあるA腹部に傷があるB右目じりに10円玉ぐらいの痣があるという報告を受けた。
・職員から、家族が下着の中に手を入れているという報告を受けた。
・家族は手足が不自由なので、自分から下着に手を入れることは不可能である。

職員(10/17−18夜勤者)の話
「夜勤明けの朝、お腹に傷があることを、家族へ伝えた」「(利用者が自ら)衣類の中に手を入れていた」「手の動きで傷ができた」と上司に報告している。しかし、該当介護職員は、家族へ報告していなかった。

10/18 看護職員と介護職員が、該当利用者の皮膚状態について、家族へ報告した。その際、介護職員は、家族へ伝わっていると思って「聞いていると思いますが・・・」と切り出した。家族はそれたの説明に対し、立腹した。

皮膚状態について
@左右の腕の赤み→記録は残っていない。
A10/18腹部に傷があった。→経管栄養滴下中(朝)、衣類がはだけていた。衣類の隙間からチューブを通すのではなく、衣類をはだけさせていた。肌がむき出しになり、傷つきやすい状態にしていた。
B10/18右目じりに10円玉ぐらいの痣があった→体位交換の際に、柵にぶつける等、介助中にぶつけた可能性がある。
「本人の手が動いている」つまり、「本人がやった」という報告をした。伝えていないことを「聞いていると思うが・・・」という報告をした。 「是正処置」という方法を使って、正しく報告ができるように取り組むこととした。
11 特養 10/30 特別養護老人ホーム入所者の家族より「私の家族(A氏)から、施設へ補聴器を預けたと言われたが、どこにあるか」と、お問い合わせをいただいた。特別養護課課長補佐が、ワーカー室と該当利用者のタンスを探したが見当たらなかった。

10/31 A氏より苦情をいただいた。介護職員に対し、以下の話をされた。
「補聴器は確かに預けた。責任をもって預かって欲しい」
該当介護職員から報告を受けた課長補佐が再度ワーカー室、本人のタンスを探す。同室者が使用しているタンスも探してみたところ、引き出しに補聴器が入っていた。

該当介護職員より
10/6 自分と他職員の2名が、A氏から補聴器を預かった。その他の職員に「本人の部屋の引き出しに保管するように」と指示した。→その際誤って他利用者の引き出しに入れた可能性がある。

利用者の預かり品については「顧客所有物の管理」という手順書で、管理方法を定めている。個別性のあるものは写真をとり、「利用者物品管理表」ファイルに綴じることとしている。A氏の家族である、ご利用者様の担当は、10/4にご利用者様が入所されてから、一度も預かり品のチェックをしていなかった。
・10/6補聴器を受け取った職員が上司に報告しなかった。
・補聴器を受け取った際に、決められた手順どおりに管理しなかった。
・10日ごとに「利用者物品整理管理表」を使って、預かり品のチェックをしていれば、補聴器を使用できていないことに気付くことができた。
「是正処置」で、決められた手順を徹底できるようにすることとした。
11 地域の方 11/8 職員が公用車を使用して、ご利用者様宅へ訪問。その際、訪問先より少し離れた工場の脇に駐車した。また、車を移動させるときに直接お詫びをしていなかった。 路上駐車は問題である。 適切な場所に駐車するようにする。
11 特養 11/8 特養入所者の家族から、電話があった。
「(入所している)家族の爪を切って欲しい」

現状、爪切りを「当り前の介護」として、実施できていない。
ご利用者様の整容ができていない。以下のことができていなかった。
・入浴の時に手足の爪が長くないか確認し、その場で切る。
・フロアなどで対話したり、スキンシップをとった時などに、自然な流れで爪を切ったり、整容を整える。
「是正処置」を行い、爪きりを日常の関わりの中で、確実に実施できるよう取り組むこととした。
11 特養 特別養護老人ホーム入所者の家族より、写真添付の文書を受け取る。内容は「利用者は足を動かさないのに、タオルケットがはだけるわけがない」というもの。

該当利用者は自分で足を動かして、タオルを蹴ったりする動作はされない方である。
移乗時、利用者の身体に触れた際、タオルケットが捲れ、そのまま放置している。部署全体が、利用者のことを気にかけられていない状況である。 部署の風土を変えられるよう引き続き取り組む。
12 特養 @12/4特別養護老人ホーム入所者の家族が写真付きの文書を持参。事務所職員が受け取った。内容は「11/3本人の手の甲に傷ができていた。本人は手が動かないので、傷ができるはずがない。その理由を知りたい」というもの。

12/7皮膚科医の見解
(写真を見ての見解)「こすれて出来たものだろう」「例えば、職員の外的な力で、利用者の手の甲が重なり、こすれたのではないか」

11/3の記録には、該当利用者の皮膚状態に関する記載はない。

A12/8同申立人が文書を持参。内容は「11/8利用者の胸の中央に1pの切傷があった。右膝に赤い斑点が、左膝には切傷があった。左臀部には水泡があった。それらが発生した理由を知りたい」というもの。

11/8の記録には、左臀部の皮膚剥離についてしか記録がない。
利用者の身体の変化(傷などが発生)に気づき、その都度、傷の原因と思われることを報告していれば、不信感につながらなかった。 わずかな皮膚の変化に気づき、職員間で共有、こちらからご家族様に報告することを徹底する。
12 特養 12/28特別養護老人ホーム利用者の家族から、事務所職員が文書を受け取る。内容は以下のとおり。
「11/22左襟元に1oぐらいの斑点があった。5/24にも同じ場所に斑点ができたことがある。5/24を境に毎月、切傷、水腫れ、痣ができる。本人は寝たきりなのに、なぜこのようなことが起きるのか」

11/22左襟足の発赤について、看護職員が家族に報告している。軟膏塗布して経過を見ることを説明し、家族は「わかりました」と了解している。

発赤は消失している。
皮膚状態に変化があったら、その都度ご報告していく。その中で、信頼関係を結べるようにするしかない。 皮膚状態の変化を見落とさず観察し、面会時の報告を徹底する。
12 特養

1231特別養護老人ホーム入所者の家族より苦情を受けた。内容は「母のベッドのシーツ交換がされていなかったので、ある職員に声をかけたが、私たちにシーツ交換させたまま立ち去ってしまった」というもの。

<シーツ交換の実施状況>
日課ではシーツ交換は毎週水曜日(非常勤昼番Bが実施)に行うことになっている。現状、平成22年度は確実な実施ができない状況であった。
*シーツ交換を行ったら記載する「シーツ交換実施表」に記載もれあり。

非常勤昼番Bは平成22年度11月まで欠員、12月から補充ができた。それまでは、他の番の職員がシーツ交換の業務を行っていた。12月からは、非常勤昼番Bを、更に欠員がある入浴業務にまわしていたため、シーツ交換が後まわしになっていた。このことは課長・補佐、それぞれ知っていたが、何らかの調整をすることはできなかった。また、所長は「品質記録チェックリスト」で「×」続きであることは知っていたが、手を打たなかった。

1231の状況>
1229()にシーツ交換をするために、全居室にシーツを配布し、そのまま1231まで放置されていた。それを見た家族が自ら交換しようとし、近くをとおりかかった該当職員に声をかけたが、家族に任せたまま立ち去った。

該当職員より
家族がシーツ交換をしようとしていることに対し、「それで大丈夫ですよ」と言った。苦情を受けたことに対して「そんな風に受け取られますか」という回答。

@本来の業務が行えていないことに対し、施設長・指導監督職で話し合い、施設全体で対策を立てておけば、このような状況を放置しないで済んだ。

A特養課職員の「利用者の付き人(家族のような存在)に介護をさせても気にしない」という感覚に対し、課長がミーティングなどで呼びかけていたが、職員に浸透していない。

 職員全員が感覚をあらためられるような関わりを 模索する必要がある。

@日課を調整して確実に実施していく。

A対策方法を検討する。 
*@Aともに是正処置をとる。

通所

デイサービス利用者の家族より、以下のような申し立てがあった。

15デイサービス利用時、体調が優れないという本人の訴えで入浴を中止させられた。絶対に入浴して欲しかったのに、なぜ、入れてくれなかったのか。」

デイサービスでの対応
バイタル測定値、本人の状態を具体的に把握するのではなく、「疲れた様子で熟睡されている」と、曖昧に捉えた。

該当利用者のの入浴について
デイサービスは年末年始休みのため、159日間入浴していなかった。

家族への報告
体調不良により入浴できなかったことは、連絡帳への記載と、送りの送迎時に添乗員から報告した。

・利用者の身体状態について、感覚的にしか捉えていない。
・利用者のデイサービス利用時以外の生活を把握せず、デイサービスでの様子だけに焦点を当てている。

・利用者の体調不良時の状態を、バイタル測定値等具体的に把握する。

・利用者の暮らし全体をイメージし、その中でデイサービスとしてどのような関わりをすればよいか考えていく。
特養

121入所者家族より、以下の申し立てを受けた。

H23 120妻の胃ろうチューブが外れた理由を調べて欲しい。H22 1130にも胃ろうチューブが抜けたばかりだが、2ヶ月でチューブが外れるはずはない。」

119夕食時より、胃ろう部の遊びの部分が多くなる。

120 1時に、職員が排泄介助のため、該当利用者を左側臥位に向けると、胃ろうチューブが抜けた。バルーン部に亀裂があった。
119120の夜勤者は2名

120通院時、担当医師より以下の話があった。
・一般的にチューブは4ヶ月使用できる・固定水は月1回を目安に交換した方がいい(チューブ破損との因果関係はなし)
・破損の原因を調べるためにチューブをメーカーに出す
21医師に問い合わせる。
・メーカーからの返事はない
・同じ状態の方が何件か来られ処置することもあり、チューブは消耗品なので珍しくないことのようである。

胃ろうチューブ自体の問題で、バルーン部が破損した可能性がある。

ひとつひとつの介護や報告を丁寧に行っていく。
2 特養

228入所者家族より、文書で以下の申し立てがあった。

「@25左足もも付根の所に水疱、左足膝にも水疱があった。A210左ももの所に5cmぐらいの切傷があった。B222右ももの所に横1cm長さ5cmぐらいのすり傷があった。なぜこのようなことが起きるのか」

処置方法
@ABとも健康管理課で処置していた。

水疱の発生原因
発生時から、苦情申し立ての間まで時間の経過があり、医師につなぐことはできない。平成22年度の医師の見解を踏まえると、ムレや擦れによるものと考えられる。

傷の発生原因
本人は寝たきりで、自分の意思で身体を動かすことはできない方である。職員が介助時に、引っ掻いたりしていることが原因と考えられる。

職員が関ってつけた傷について、組織をあげて、大々的に問題としなかった。平成22年度このような傷は繰り返し発生していた。

利用者に傷をつけるような介護をしている。

利用者に不審な傷ができていることについて、組織をあげて取り組んでいく。

丁寧な介護をできるようにする。
特養

31特別養護老人ホーム入所者の付き人より、以下の申し立てを受ける。

228利用者への差し入れとして刺身、酢飯を持参した。職員へ預け、昼食に食べてもらえるよう依頼したが、31の朝、確認したところ、冷蔵庫に入れっぱなしで、利用者に食べてもらえなかった」

228付き人より、職員が刺身、酢飯を預かった。その後、記名せず、引継ぎもせず、ワーカー室の職員用冷蔵庫に刺身、酢飯を保管した。

栄養士が配膳室の冷蔵庫内を確認しているが、職員用冷蔵庫に保管されていたため、チェックからもれた。

刺身、酢飯は提供できず、付き人に指摘されるまで、放置されていた。

冷蔵庫の使用方法について、以下のように仕組んでおけば、お預かりした食べ物を提供できた。

・配膳室の冷蔵庫は利用者個人もちの物、ワーカー室の冷蔵庫には利用者の介護・看護用の物を保管するよう識別する。
・食べ物をお預かりしてから、どのような流れ(受取り・報告・冷蔵庫へ保管 など)で取り扱うかを明確にする。

職員間での引き継ぎが必要だった。

冷蔵庫の扱いについて、マニュアルを作成する。

引継ぎをするよう指導していく。
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