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サービス 内容 事業所の評価 原因 今後の取り組み
地域包括 担当者より連絡がくることになっていたが連絡がこない。また、他の人につないでもらっても状況や他のサービスの状況がわかってなく。直接業者とやりとりをした方が早かった 地域包括の部署内における共有化不足。求められるであろうサービス内容について熟知してないこと。相談者から相談を持ち掛けられたにもかかわらず、連絡を後回しにしたこと 各担当の情報が共有化されず、ではなく、個々の力量任せの仕事になっていたこと。相談者の早く連絡をしてほしいという気持ちよりも担当者の自己都合を優先としたこと 個々の力量任せの仕事をするのではなく、必要な情報の最新版が
いつでも誰でも確認できるようファイルや保管場所の整理をすること。
どの担当者でも同じ様に答えられるようにすること
相談者の不安な気持ちを理解し、少しでも早く安心していただけることができる
職員になるよう教育をしていきます
5
特養 入所者の指に血豆のようなものができている。職員がぶつけたのではないか。過去にも原因不明の傷や衣類の破損がある 以前より、その都度説明をしてきたが、日常的なコミュニケーション不足により不信感が募った 当時の日常的なコミュニケーション不足により信頼関係が築けていない 特別な報告(怪我があった、転倒したなど)の有無に関わらず、コミュニケーションをとっていき、信頼関係を築く
6 養護 入所者より朝食のご飯が不足している。(おかわり分ではなく、最初から不足している) 全員が食べられるだけのご飯を用意していなかったことが問題 受託業者が必要人数分の食数換算をして炊いていなかった 提供量=(食材料×提供人数)+予備で準備するよう受託業者へ依頼する。
施設栄養士は炊飯量の記録を確認してく。
9
特養 洗濯介助の際、シャツにお守りと磁石が入っているのに洗濯をしてしまった 依頼されたものが依頼どおりできなかったことは問題である 職員の確認不足 洗濯に出す際は、洗濯に出して良い物かを確認することを再度徹底して行っていく。
9 特養 家族面会時新たに左足の甲に0.5cmの皮剥けがあった 利用者同士が触れ合う場面はあるため、危険がないように対応していく必要がある。 確実な事実が分からない為特定できない。 利用者同士が触れ合う場面がある際は、危険がないように見守りをする。
9 特養 バザー品について説明を受けた際に気分を害した。
事実関係
バザー品として持参した品物について、値下げを希望しなかったため、担当者からバザー品の趣旨について(寄付として受け付けるので値下げは自由になる。)を伝え、バザー品として希望されない場合はお返しすることを説明した。
ご寄付の説明をさせていただいたので、施設としては問題ない。 持ち帰ってもらいたい、と言われたと捉えたため。 なし
申立人より、本件についてはもう話したくないと希望があるため、回答をわたすことはしない。
10 短期

短期入所利用者の家族より

利用時、本人管理にしたい薬があったが看護師から「食事30分前に服薬するもので全員同じクスリだから預かります。」と説明あった。薬は人それぞれ違うはずではないか。さらに服薬を忘れていた。
職員は、利用者(家族)から話しかけられたら、何を言いたいのかを丁寧に聞くべきである。

家族から声をかけられた際に、用件はクスリの服用のし方について言いたいのだろうという思い込みで対応してしまったこと。

看護職員だけでなく全職員にご利用者(家族)から話しかけられた際は、固定観念で話を聞くのではなく、何を言いたいのか丁寧に聞く、ということを教育していく。

10 短期

短期入所利用者家族より、

短期入所退所時、相談員からショート中の報告を受けた内容と相談員の対応に納得いかない。
ご利用者からタオルがないと話があり、探したところ居室からでてきた。ご利用者に伝えると、なくなったということを忘れている様子があった。退所時相談員から報告を受けた家族が、ご利用者に確認すると自分の勘違いであったことを覚えていた。そのことを相談員に伝えたところ、相談員から「今は話をうまく合わせているだけで、そのことは事実です。」といわれ、母親が認知症になったかと思いショックを受けた。
利用中の報告をすることは当然ですが、誤解を与えるような説明は真意が伝わらないばかりか、、相手の方を不快にさせてしまうため問題である。 伝え方が適切でなく、誤解を与えた。 説明、報告をする際は真意が伝えられるように、相談員同士で家族への報告場面を想定して、的確な報告ができるようトレーニングをしていく。
10 居宅

オアシス湘南病院の医療ソーシャルワーカーより

サービス担当者会議開催にあたり、事前に打診がなく会議の予定をたてるのは失礼である。

(南のケアマネ担当の利用者が入院中)

109日に家族から退院決定の連絡を受け、退院前に本人の様子を含め、家族・本人と今後のサービスや生活について確認のため担当者会議を予定した。家族との調整で1013日と決めた。109日に医療ソーシャルワーカーTELしたが不在であったため、1013日に担当者会議を開催したい旨FAXした。(日にちを設定をした状態)

先方の都合を聞かず、日程をきめてしまったことは問題である。 先方との調整が必要であることはわかっていたが、相手の都合を調整せずに日程を決定してしまったこと。 ケアマネージャーだけでなく、全職員に「話し合いの場を設定する時はあせっていてもあいての都合を調整した上で決定すること」を徹底させる。
10 特養

特養入所者の家族(夫)から

1013日の面会時、左足の甲に0.5センチの皮剥けがあった。
10月13日入浴時にご本人の左足の甲に0,5センチの新しい皮剥けがあるのを確認した。介護の際にできたものかを検証したが傷ができる場面はなかった。同日の朝に食堂で他利用者が本人の足をひっぱっている場面があったため、職員は2人には離れてもらった。もしかしてその時に傷ができた可能性はあるが確定はできない。
利用者同士が触れ合う場面はあるため危険がないよう対応していく必要ある。 確実な事実がわからないため特定できない。 利用者同士が触れ合う場面はあるため危険がないよう見守りをする。
11 養護 養護入所者より、シーツ交換の有無など1日の予定のお知らせがなく、どうなっているのかわからない。(シーツ交換に来ないという苦情ではなく、何曜日に交換する等のお知らせがないことに立腹している。 その人にかかわる予定を該当者に伝えていないことは、利用者本位でなく、職員の都合でうごいている。利用者の都合を考えないで対応している。法人のミッションン、ビジョン、バリューに関わる問題と捉える。 利用者本位とは何かという認識がなく、職員の都合で動いてしまったため。

事前に予定をお知らせするようにし、入所者の都合を考えた上でのお手伝いをする。

11 特養

特養入所者のご主人様より

妻の額、顎、左首に赤みがある。誰かに傷つけられたのではないか。
施設側の問題は特になし。 身体の内部からの発疹であるが、申し立て者は職員が故意にやっているという思いがぬぐいきれないため。 今後も事実を伝えていく。
11 特養

特養入所者のご主人様より

11/16 右前腕部に傷とあざがある。内臓からかもしれないので医師にみてもらいたい。回答を文書でもらいたい。
施設側の問題は特にない。 老化により血管がもろくなっているのが原因であるが、申し立て者は職員が故意にやっているという思いがぬぐいきれないため。 今後も事実を伝えていく。
11 特養 特養入所者のご主人様より  妻の左手首に赤みと肘の近くに皮膚剥離があった。今まで赤みなどは意志から内臓からくるもの、老化によるものと説明あったが、肘の皮膚剥離はあきらかに違う。 訴えがあった際には対応していく。 介護職員の介助方法に何かしらの問題があると考えられる。(力の入れ方など) 特別養護課課長(課長補佐)は日常的に職員指導していく。事業所長がそのことの監視をしていく。
12 短期 短期入所利用者のご家族より、短期入所から帰宅後、上着に2cmほどの焦げたあとがあった。入所にあたって、喫煙時は見守りを依頼していたが、約束通り見守りを行っていなかったのではないか。

・ケアプランを確認していないことは論外であるが、内容を勝手に解釈することも問題である。

・毎日のミーテイング時、<特に注意を要する点>について年を押し、再確認する必要がある。

・ケアプランで示していることを、職員が「大丈夫であろう」と判断したため。

・課長、課長補佐は、おさえるべきポイントを、毎日のミーテイング時職員に伝えることができなかった。
介護職員の課長、課長補佐は、毎回引き継ぎの際にはおさえるべき重要ポイントを強調して職員に伝えることをしていきます。
12 短期

12/2022利用した短期入所利用者の長女より

@20日、ケアコールで職員を呼んだが、職員は「あとで来る」と言ったが待っても来なかった。すぐいけないのであれば「○分後に来ます」といって欲しかった。

A219時頃面会に来たが、朝食が配膳されていなかった。洗面もしていなかった。

B利用中に一回も入浴をしていなかった。入れないのであれば本人へきちんと説明してほしかった。
@について、本人が家族に言ったことと確認した事実に不一があり、事実はわからない。しかし、再度訪室し用件を伺うべきである。 Aについて朝食、洗面の対応について具体的な時間を示しておらず、お待たせしたことは配慮に欠けている。@、Aとも仕組みはないが、法人のミッション、ビジョン、バリューにかかわる問題と捉える。 B入浴について説明されないことは問題。

@、Aは法人のミッション、ビジョン、バリューが浸透されていないため。→利用者がどのような状況・思いをしているのかを職員が気遣いながら行動しなかったため。

Bは3階で受け入れたショート利用者の入浴を手配する仕組みがなかった。
@Aについて、職員が、利用者がどのような状況・思いをしているのか、職員が心から考えて行動することができるよう教育する。 Bは手配がきちんとできるよう仕組みを構築する。
12 養護 養護老人ホーム入所者本人より、@1230日介護職員が新年の準備をしておらず、1231日になっても準備がされていなかったため自分がカレンダーの準備をした。本来は職員がするのではないか。Aいつ、どんな時だったか覚えていないが職員間の引継ぎができていない。 @について利用者の立場にたつこと、利用者への思いがかけている。(日本の年末年始はどのようなものであるか、その中でどうしたら喜んでもらえるのか(準備や日頃から話題にするなど)、気持ちよく新年を迎えられるのか?という考えがない。)法人のミッション、ビジョン、バリューに係る問題と捉える。A利用者との会話から、相手が求めていることに対して何が必要なのか(他の職員に周知すべきかなど)考えなかった。 @、Aについて利用者が何を求めているのか考えられなかったため。 「どのようにしたら入所者が気持ちよく新年をむかえることができるか(生活ができるか)?」「入所者が何を求めているか?」を考えながら介護職員間でコミュニケーションをとっていく。
New 2 通所 通所サービス利用者のご家族より、1月31日(土)通所サービスの帰宅時、送迎スタッフと運転手より、「家でもっとみてもらわなくちゃね」と言われ、ショックを受けた 帰宅時に本人に合わせて発言した言葉が、その時の家族には気に触り、「家でもっと見てもらわなくちゃね」と言われているように捉えられたと考える。 帰宅時に本人に合わせて発言した言葉が、その時の家族には気に触った為 自分の言葉が相手にどのように伝わるのか、家族の状況・気持ちを考え、対応するよう在宅介護課指導監督職が職員に教育をする
New 特養 @2月9日特別養護老人ホーム入所者の夫より、1月11日日中上着とタオルケットは必ず掛けて欲しいと言ったが、夜に面会時の際も実施されていなかった。
A面会時に布団が鼻の下までかかっていた
@について、施設側の対応については問題なし
A利用者を見ておらず、雑な介護になっている
@なし
A利用者をみていないため
@については、今後も事実を伝えていく
Aについて、利用者をみて、「苦しくないか?寒くないか?」など気持ちを考えて丁寧に介護するよう、特別養護課指導監督職が指導する
New 短期入所 短期入所生活介護利用者の娘よりH21.2.19から2.21まで短期入所を利用され、退所時に下記の苦情あり。
依頼した事が実施されていない。(次回の利用予定日を本人の前で言わないこと、毎日の血圧測定の結果を退所時に報告することなど)
事実関係
依頼されたことについて、相談員は記録はしていても、全員で周知するためのケアプラン活用は全くしていなかった。
短期入所者のケアプランを作成する際、前回のプランを反映させる。見直すという当たり前の行為がされていないということが判明した
ケアプランの作成方法を理解してない。指導者も気付いていないと言う事が問題 依頼されたことを継続させる必要性があることの認識がない為
また、継続させるためのケアプランをどのように作成していくかの能力が不足していた事
管理職が福祉事務課指導監督職及び相談員に、ご本人・ご家族からの依頼があった場合、確実に実施するにはどうすべきか、継続させるためのケアプランをどのように作成するかを教育する
New 短期入所 短期入所利用者より以下の苦情有り
@ベッドから車椅子に移乗する時、見ているだけで何も手を貸してくれない
Aトイレ内に入ったが、ズボンや下着の上げ下ろしもしてくれない
Bベッドに横になった時、布団もかけてくれない
職員は、確実に行っていると答えているが、利用者から「職員がやってくれない」と思われるような対応しかできなかったことは問題である。 利用者がどのような介護を求めているか、何に困っているか、という利用者の気持ちを汲んだ介護をしなかったこと 介護職員として、思いやりをもって、利用者が求めている援助を受け止め、誠実に対応できるよう、特別養護課長が指導していく
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